ד"ר ליאור לבר - Dr. Lior Laver

מומחה בכירורגיה אורתופדית ורפואת ספורט אורתופדית, בעל ניסיון רב בניתוחים לטיפול בפריקות כתף ואי-יציבות כתף , הן במסגרת עבודתו בחו"ל בשהותו בספרד, ארה"ב ואנגליה, והן בארץ, כרופא בכיר ביחידה לטיפול בפציעות ספורט בבית החולים הלל יפה

פריקות כתף ואי-יציבות כתף

קרע בלברום כתף

יציבותו של מפרק הכתף הינה חיונית לתפקודים בסיסיים רבים במהלך שגרת חיינו. עם זאת, מבנה מפרק הכתף הוא הפחות יציב בגופנו לכן חשוף יותר לפריקות וחוסר יציבות. פריקת כתף נגרת לרוב כתוצאה מחבלה משמעותית (נפילה עם יד מושטת לפנים או לאחור) או תנועות ופעילות ספורטיבית אינטנסיבית הכרוכה בהנפת הזרועות מעל גובה הכתף.

פריקת כתף היא מצב חריף/אקוטי, המאובחן על ידי בדיקה גופנית וצילום רנטגן ודורש החזרה/שחזור של הכתף למקומה. חוסר יציבות של הכתף יכול להתפתח בעקבות פריקה ראשונה ועלול להוביל לפריקות או תת-פריקות חוזרות, כאבים בכתף והגבלה תפקודית בכתף.

פריקת כתף יכולה להתרחש בכל כיוון, אך הפריקה השכיחה ביותר היא פריקה קדמית (מעל ל 90%).

מה נפגע בפריקת כתף?

טבעת הלברום מקיפה את השקע בכתף ומהווה את אחד הגורמים החשובים ליציבות הכתף ויחד עם מעטפת/קופסית מפרק הכתף ומערך של רצועות וגידים, שומרים על יציבות הכתף ודואגים כי הזרוע תישאר בשקע השכם. בפריקת כתף קדמית נגרם בדרך כלל ניתוק של טבעת הלברום מחלקו הקדמי-תחתון של שקע הכתף (הגלנואיד), פגיעה שנקראת פגיעת בנקארט (Bankart Lesion), ובנוסף מעטפת מפרק הכתף המחוברת ללברום נמתחת. פגיעת הבנקארט יכולה להיות מלווה בתלישת עצם משקע הכתף (Bony Bankart Lesion). כמו כן, תתכן פגיעת דחיסה/שבר דחיסה לראש עצם הזרוע/ההומרוס שנקראת פגיעת Hill Sachs. מעל גיל 40 יכולים להתלוות לפריקות כתף גם קרעים בשרוול המסובב (Rotator Cuff).

לאחר פריקת כתף, הסיכוי לפריקה חוזרת ולחוסר יציבות שונה בין קבוצות גיל שונות, אך הוא גבוה במיוחד מתחת לגיל 30. באופן כללי, המבנים המרכזיים המייצבים את הכתף נפגעים בפריקת כתף והופכים את הכתף לפחות יציבה. מטופלים הנמצאים בסיכון גבוה, פרט לגיל מתחת ל-30, הם אלה העוסקים בפעילויות וענפי ספורט המערבים מגע ותנועות הרמה של הכתף מעל גובה הראש (כדורסל, כדוריד, כדורמים, פוטבול).

תנועות ופעילות ספורטיבית אינטנסיבית הכרוכה בהנפת הזרועות מעל הראש, עשויה לגרום לפריקות כתף ולאי יציבות כתף. על מנת לשקם את האזור ולשוב לפעילות שגרתית, נדרשת התערבות ניתוחית אשר בסופה, איכות חייך תשתפר משמעותית.

מה הגורמים לחוסר יציבות כתף?

כאמור, פריקת כתף נגרמת לרוב כתוצאה מחבלה משמעותית (נפילה עם יד מושטת לפנים או לאחור) או תנועות ופעילות ספורטיבית אינטנסיבית הכרוכה בהנפת הזרועות מעל גובה הכתף.

גורם סיכון נוסף הוא גמישות יתר משמעותית, כאשר אנשים אלה בעלי סיכון מוגבר לפריקות גם בפעולות פשוטות ולעתים אף מסוגלים לפרוק את הכתף ולהחזירה למקום בעצמם באופן רצוני.

לאחר פריקת כתף, הסיכוי לפריקה חוזרת ולחוסר יציבות שונה בין קבוצות גיל שונות, אך הוא גבוה במיוחד מתחת לגיל 30. באופן כללי, המבנים המרכזיים המייצבים את הכתף נפגעים בפריקת כתף והופכים את הכתף לפחות יציבה. מטופלים הנמצאים בסיכון גבוה, פרט לגיל מתחת ל-30, הם אלה העוסקים בפעילויות וענפי ספורט המערבים מגע ותנועות הרמה של הכתף מעל גובה הראש (כדורסל, כדוריד, כדורמים, פוטבול).

הרצועות והגידים נמתחים בפריקה הראשונה וגורמים לאי יציבות. כדי למנוע סיכונים אלו, חשוב לבחון היטב את נזקי הפריקה הראשונה ולייעד טיפול מדויק לצרכים על ידי איש מקצוע המתמחה בפגיעות כתף.

כיצד מאבחנים אי-יציבות כתף?

פריקת כתף – השלב החריף לאחר פריקה קדמית מתאפיין בכאב עז, עיוות בקדמת הכתף והגבלה קשה בהנעת הכתף. יש צורך לפנות לגורם רפואי זמין בהקדם האפשרי לשחזור הפריקה.

אי-יציבות כתף מאובחנת ע״י בדיקה גופנית יסודית שתגלה ממצאים אופייניים, בשילוב הדמייה להערכת סוג ומידת הנזק הגורמים לחוסר יציבות (MRA = MRI עם הזרקת חומר ניגוד לכתף, לעתים גם CT להערכת המבנה הגרמי).

מהן אפשרויות הטיפול בפריקת כתף ואי-יציבות כתף?

אבחון מדויק הוא המפתח לבחירה בטיפול המתאים שיספק מענה מקיף לבעיה בסיבוכים מינימליים. דר' לבר יעריך את היקף הנזקים המשניים,  וימליץ על אפשרויות הטיפול המתאימות ביותר בהתאם לנזק, לגילו של המטופל וכן סוג ורמת פעילותו של המטופל. בספורטאים מתחת לגיל 30 בענפי ספורט בסיכון מוגבר לפריקות חוזרות, קיימת נטיה לשקול טיפול ניתוחי כבר לאחר פריקה ראשונה בשל הסיכוי המוגבר לפריקות חוזרות.

טיפול שמרני – הטיפול השמרני מתבסס על פיזיותרפיה לחיזוק השרירים סביב הכתף לשיפור היציבות הדינמית ותרגול פרופריוצפטיבי לכתף. במטופלים עם גמישות יתר, תוצאות הטיפול הניתוחי פחות טובות משמעותית ואצלם הדגש הוא לרוב על טיפול שמרני עם פיזיותרפיה לחיזוק השרירים וכן המנעות מתנועות בהן הכתף עלולה לפרוק.

טיפול ניתוחי – מטרת הטיפול הניתוחי לטפל באותם מבנים שנפגעו בזמן הפריקות. לכן הטיפול הניתוחי יותאם באופן אישי לכל מטופל לפי הממצאים בהערכה הגופנית ובבדיקות ההדמייה. רוב הטיפולים הניתוחיים נעשים היום בשיטה זעיר-פולשנית – ארתרוסקופיה של הכתף – הליך בו מוחדר לכתף סיב אופטי עם מצלמה וכן כלים שעירים יעודיים דרך חתכים זעירים בכתף וניתן בשיטה זו לטפל גם בבעיות רקמה רכה (לברום ומעטפת) על מנת להחזירן למקום ולהדקן וכן בפגיעה במבנה הגרמי.

במקרים מסויימים, בהם קיים נזק גרמי ניכר או חסר עצם משמעותי יש צורך בניתוח שישפר את התמיכה הגרמית ע"י תוספת עצם בקדמת הכתף, כאשר ניתן לבצע הליך זה באופן פתוח או זעיר-פולשני (ארתרוסקופיה).

לאחר הניתוח

הצלחתו של הניתוח טמונה במידה רבה בתהליך ההתאוששות והשיקום לאחריו. השיקום לאחר ניתוח לתיקון אי יציבות בכתף הינו ממושך. הכתף תהיה במתלה ל-6 שבועות ולאחר מכן המטופל יתחיל בפיזיותרפיה יסודית ומובנית על מנת לשפר את טווחי התנועה, הכוח והתכונות הפרופריוצפטיביות, הצפויים לחזור לרמה רצויה סביב 4-6 חודשים מהניתוח. חזרה לתפקוד מלא ולפעילות מלאה נעשית בקצב האישי של כל מטופל וצפויה בין 6-12 חודשים מהניתוח. בספורטאים יכללו השלבים האחורנים בשיקום בהמשך תרגול פעולות ספציפיות לענף הספורט בו הם עוסקים.